Przypadki leczone na Oddziale Neurochirurgii

W badaniu tomografii komputerowej (TK) głowy oraz angio-TK stwierdzono krwawiącą malformację tętniczo-żylną (AVM) zlokalizowaną w lewej półkuli móżdżku.

AVM to rzadkie, wrodzone wady naczyń krwionośnych charakteryzujące się nieprawidłowym połączeniem między tętnicami a żyłami co prowadzi do bezpośredniego przepływu krwi pod wysokim ciśnieniem z tętnic do układu żylnego. AVM zlokalizowany wewnątrzczaszkowo stwarza istotne zagrożenie pęknięciem i krwotokiem. Krwotok taki manifestuje się nagłym, silnym bólem głowy, często z towarzyszącymi objawami neurologicznymi, takimi jak drgawki, zaburzenia świadomości, afazja, zaburzenia chodu lub niedowłady.

W przypadku prezentowanej pacjentki nie stwierdzono objawów neurologicznych poza bólem głowy. Po wstępnej diagnostyce została przekazana do Oddziału Neurochirurgicznego Szpitala Kopernika w Łodzi. W trybie pilnym wykonano angiografię cyfrową (DSA), która precyzyjnie uwidoczniła AVM.

Przeprowadzono embolizację części tętnic zaopatrujących AVM, co zmniejszyło ryzyko krwawienia śródoperacyjnego. Następnie wykonano kraniotomię podpotyliczną lewostronną z całkowitym usunięciem malformacji. Zabieg przebiegł bez powikłań, po zabiegu u pacjentki nie stwierdzono deficytów neurologicznych. Kontrolna angiografia potwierdziła całkowite usunięcie zmiany, co pozwala uznać pacjentkę za wyleczoną.

Po kilku dniach pacjentka została wypisana ze szpitala w dobrym stanie ogólnym, z zaleceniem kontroli w Poradni Neurochirurgicznej. Leczenie AVM wymaga multimodalnego, interdyscyplinarnego podejścia, obejmującego zabiegi endowaskularne i zaawansowane techniki mikrochirurgiczne. Te złożone patologie naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego stanowią jedno z największych wyzwań w neurochirurgii. Pacjenci z AVM są skutecznie i wielospecjalistycznie zaopatrywani w Oddziale Neurochirurgii Szpitala Kopernika w Łodzi.

47-letnia kobieta z wywiadem krwotoku z malformacji tętniczo-żylnej (AVM) w prawej okolicy czołowej kilka lat temu, po kilkukrotnej embolizacji zmiany, zarówno w Polsce, jak i w Holandii, została przyjęta do Oddziału z powodu drugiego w życiu krwotoku ze zmiany naczyniowej.

Malformacje tętniczo-żylne to nieprawidłowe, bezpośrednie połączenia tętnic z żyłami, bez drobnych naczyń kapilarnych, bez tkanki w obrębie zmiany, która mogłaby być zaopatrywana w krew. To rzadkie, niezwykle wymagające patologie wewnątrzczaszkowe, których leczenie jest jednym z największym wyzwań w neurochirurgii.

Terapia może być multimodalna, obejmująca zarówno leczenie operacyjne, jak i wewnątrznaczyniowe – embolizację czy radioterapię. Terapia tych zmian wymaga doświadczonego zespołu, zaznajomionego z technikami mikrochirurgii i licznymi technikami radzenia sobie z krwawieniem śródoperacyjnym oraz dobrej współpracy z radiologami interwencyjnymi.

W badaniu CT widoczne jest rozległe krwawienie dokomorowe.

W badaniu angiografii subtrakcyjnej widoczne jest rozległe (ponad 3 cm) gniazdo naczyniowe zaopatrywane z tętnicy przedniej mózgu prawej, zarówno z gałęzi okołospoidołowej, która oddawała 2 tętnice żywiące, jak i gałęzi korowych, oddając jedno naczynie żylne drenujące do zatoki strzałkowej górnej.

W tym przypadku chora została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego – kraniotomii czołowej przystrzałkowej i resekcji zmiany naczyniowej. Zmiana została usunięta, bez nowych deficytów neurologicznych. W kontrolnym badaniu DSA nie uwidoczniono resztkowej przetoki naczyniowej, co jest sukcesem operacyjnym.

W dalszym przebiegu hospitalizacji stwierdzono u chorej wodogłowie komunikujące pokrwotoczne, zaimplementowano pacjentce zastawkę komorowo-otrzewnową. Chora została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym, bez deficytów neurologicznych.

Nowoczesna chirurgia kręgosłupa bazuje na ograniczaniu urazu operacyjnego w celu maksymalizacji efektu pod postacią zmniejszenia bólu i zachowania funkcji motorycznych kręgosłupa. Istnieje wiele technik, które mają na celu zmniejszenie cięcia skórnego, retrakcji mięśni, przez co zminimalizowanie pooperacyjnego bólu oraz szybkiego powrotu do codziennego funkcjonowania. Jedną z technik minimalnie inwazyjnej chirurgii kręgosłupa jest MIDLIF (Minimally Invasive Midline Lumbar Interbody Fusion).

Jest to technika stabilizacji instrumentalnej kręgosłupa, bazującej na wycięciu dysku, wprowadzeniu implantu międzytrzonowego oraz stabilizacji tylnej za pomocą śrub. Założenia całości leczenia bazują na klasycznym wariancie operacyjnym – stabilizacji przeznasadowej śrubami i stabilizacji międzytrzonowej metodą tylną lub przezotworową. Różnicą jest zakres cięcia skórnego i odwarstwienia mięśni, która przy klasycznej technice wymaga rozległego dostępu i szerokiego odcięcia przyczepów mięśniowych, przez co większego uszkodzenia tkanek, dłuższego gojenia się rany i większym zmianom bliznowatym.

W technice MIDLIF długość cięcia skórnego jest nieznacznie dłuższa stosowanego przy prostych operacjach dekompresji stenozy czy usunięcia dysku, przez co efekt stabilizacji może być osiągnięty niewielkim kosztem uszkodzenia tkanek.

Na zdjęciach przedstawiono radiogramy pooperacyjne pacjenta, który był operowany z powodu nawrotowej dyskopatii L5-S1. Widoczna jest typowa trajektoria śrub dla techniki MIDLIF, wykorzystująca istotę zbitą kości trzonu, co dodatkowo pozwala na lepsze umocowanie implantów.

Dodatkowo, wykorzystując technikę implantacji pompy elastomerowej aplikowanej do rany, którą zaadaptowaliśmy do standardu opieki w Oddziale Neurochirurgii Szpitala Kopernika w Łodzi, pacjenci są w stanie wstać z łóżka godzinę po zabiegu i powrócić do codziennego funkcjonowania tego samego dnia.

W toku diagnostyki w SOR wykonano badanie CT głowy, w którym uwidoczniono podejrzenie guza w obrębie siodła tureckiego wyrastającego ponad jego ograniczenia anatomiczne w stronę zbiornika skrzyżowania wzrokowego.

W badaniu MRI potwierdzono wstępne rozpoznanie – inwazyjnego makrogruczolaka przysadki (PitNET), który wyrastał ponad przeponę siodła (wypustkę opony twardej ograniczającą siodło tureckie od góry, przez którą przechodzi lejek przysadki do samego gruczołu), w okolicę nadsiodłową z wyraźną prawostronną lateralizacją w stronę bruzdy bocznej prawej.

Masa nowotworowa wyraźnie uciskała nerw wzrokowy, obrastała tętnicę szyjną wewnętrzną prawą dookoła jej obwodu. W panelu hormonalnym nie stwierdzono znaczących odchyleń poza nieznaczną hiperprolaktynemią. Chora została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego.

Najczęściej stosowaną procedurą chirurgiczną jest resekcja guza drogą endoskopową przezklinową przez nos. W tym przypadku boczne granice nowotworu przekraczały nerw wzrokowy, wrastały w stronę środkowego dołu czaszki co sprawia trudności w usunięciu tego fragmentu nowotworu tą metodą.

W związku z tym pacjentka została zoperowana dostępem nadoczodołowym z cięcia skórnego przez brew. Jest to jedna z metod chirurgicznych, która mieści się w obrębie minimalnie inwazyjnych procedur czaszkowych (tzw. keyhole approach), o doskonałych efektach kosmetycznych. Guza usunięto w całości, zarówno z okolicy nadsiodłowej, jak i z dołu przysadki. Zachowano gruczoł przysadki i lejek przysadki bez konieczności trwałej suplementacji hormonalnej.

W odległej obserwacji radiologicznej nie stwierdzono cech wznowy miejscowej, a chora wróciła do codziennej aktywności zawodowej i życiowej.

W badaniu CT kręgosłupa stwierdzono podejrzenie guza trzonu L3 ze zwężeniem kanału kręgowego.

Chory został przekazany do Oddziału Neurochirurgii Szpitala Kopernika w Łodzi, gdzie w wykonanym badaniu MRI kręgosłupa stwierdzono guza trzonu L3, ze złamaniem patologicznym tego trzonu i naciekiem kanału kręgowego z krytycznym jego zwężeniem (stopień 3 wg ESCC).

W badaniu CT jamy brzusznej stwierdzono guza nerki prawej wykrytego de novo. Postawiono wstępne rozpoznanie rozsianego raka nerki. Są to nowotwory, które mają bogatą angiogenezę i zgodnie z zaleceniami podlegają przedoperacyjnej embolizacji nowotworu.

Pacjent został włączony do projektu naukowego dofinansowanego przez ABM, który prowadzi dr n. med. Kamil Krystkiewicz w Szpitalu im. M. Kopernika. Przeprowadzono u chorego zabieg separacyjny nowotworu na poziomie L3 oraz minimalnie inwazyjną stabilizację przezskórną karbonowymi śrubami.

Implanty kompozytowe z włókna węglowego są przezierne dla promieniowania jonizującego, przez co nie generują artefaktów w badaniach pooperacyjnych, co pozwala na doskonałą jakość obrazowania i dalszej obserwacji radiologicznej (Zdjęcie 6 i 7).

Chory przebył pooperacyjną radioterapię stereotaktyczną w Szpitalu im. M. Kopernika w Łodzi i jest w trakcie obserwacji od 1.5 roku. Do tej pory nie obserwowano u niego wznowy miejscowej, co jest sukcesem nowoczesnego postępowania w chirurgii onkologicznej kręgosłupa.